Posts Tagged ‘bugg’

1/3 2015

söndag, mars 1st, 2015

Läkemedelsverkets lista för februari månad över brister hos medicintekniska produkter innehåller en varierad blandning; tandläkarstolar som kan falera pga felaktiga fästanordningar, motstrig information för implantatprodukter,  användning av IVD-produkt som kan leda till falskt låga resultat, buggar i medicinsk programvara, buggar som medför hög risk för patientsäkerheten, medicinsk programvara där två patienter kan blandas samman, säkerhetsspruta som fått sin CE-märkning återkallad, bristande försegling som kan innebära osterila produkter och mycket annat:

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – Dentala stolar A-dec 300 och 7285 Cuspidor-produkter – A-dec, Inc.

Sjukhusutrustning – Jupiter, Artis och TruSystem 7500 – Trumpf Medizin Systeme GmbH + Co. KG

Implantat – Comprehensive Nano Humeral Component PPS – Biomet Orthopaedics, LCC

Implantat – Bead Block – Biocompatibles Ltd

Diagnostiska och behandlande strålningsprodukter – Discovery MR750, Optima MR450w och Discovery MR750w – GE Medical Systems, LLC

In vitro diagnostiska produkter – Enzymatisk kreatinin, Kolesterol, Urat, Laktat och Lipas – Beckman Coulter

Diagnostiska och behandlande strålningsprodukter – MultiDiagnost Eleva FD – Philips Medical Systems BV

In vitro diagnostiska produkter – Simplexa Flu A/B och RSV samt Simplexa HSV 1 och 2 – Focus Diagnostics, Inc.

In vitro diagnostiska produkter – Simplexa Flu A/B och RSV – Focus Diagnostics, Inc.

In vitro diagnostiska produkter – Multicap och Multicap-S – Siemens Healthcare Diagnostics, Inc.

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – Ambient HipVac 50 wand – ArthroCare Corporation

Diagnostiska och behandlande strålningsprodukter – Acuson SC2000 – Siemens Medical Solutions USA, Inc.

Medicinsk programvara – TakeCare – CompuGroup Medical Sweden AB

Implantat – Lentis Hydrosmart – Oculentis GmbH

Engångsprodukter – Wound-EL dressing electrode – Mölnlycke Health Care

Engångsprodukter – Xcela PICC och BioFlo PICC – Navilyst Medical, Inc

Aktiva implantat – InterStim, InterStim II, Itrel 3 och Enterra – Medtronic Inc.

Implantat – Zenith Alpha endovaskulärt graft för thorax – William Cook Europe ApS

Medicinsk programvara – TakeCare – CompuGroup Medical Sweden AB

Medicinsk programvara – NCS Cross – EVRY Healthcare Systems AB

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – da Vinci Standard, S, Si, och Si-e kirurgiska system, instrument och tillbehör – Intuitive Surgical Inc.

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – Harmonic ACE-instrumenten – Intuitive Surgical Inc.

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – Aquarius – Nikkiso Europe GmbH

Implantat – DuaLok Breast Localisation Wire – Bard Peripheral Vascular

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – Colleague Pump – Baxter Healthcare SA

Engångsprodukter – manuellt indragbar säkerhetsspruta – Medicina Ltd.

Engångsprodukter – CoreValve EnVeo R – Medtronic LLC

Aktiva implantat – RF Remote Monitoring sändare – St. Jude Medical CRMD

Implantat – MEDPOR hakimplantat, MEDPOR BARRIER–plattor och MEDPOR Titan Max OFW MTB – Stryker Leibinger GmbH & Co. KG

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – Samaritan PAD 500P – HeartSine Technologies Ltd.

In vitro diagnostiska produkter – Brahms NSE Kryptor – BRAHMS GmbH

Implantat – METS modulära proximala tibiaprotes – Stanmore Implants Worldwide

In vitro diagnostiska produkter – N Latex lgM – Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – LED-paneler för neoBLUE – Natus Medical Inc.

Diagnostiska och behandlande strålningsprodukter – Mevatron, Primus, Oncor och Artiste – Siemens AG

Ögon- och synhjälpmedel – EasyGas SF6 – Fluoron GmbH

Aktiva implantat – HeartWare styrenhet – HeartWare, Inc.

Engångsprodukter – Anestesislangar – Inmed Manufacturing Sdn Bhd

Engångsprodukter – Comfort, Comfort short och Contact detach – Unomedical A/S

Engångsprodukter – Licox – Integra LifeSciences

In vitro diagnostiska produkter – CD138 PE – Becton, Dickinson & Company

In vitro diagnostiska produkter – CLINITEK Status, CLINITEK Status+ och CLINITEK Status Connect – Siemens Healthcare Diagnostics, Inc.

In vitro diagnostiska produkter – ABL90 FLEX – Radiometer Medical ApS.

Engångsprodukter – Infusionsset comfort och comfort short – Unomedical A/S

In vitro diagnostiska produkter – Cobas b 221 systemet – Roche Diagnostics GmbH

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – SONY LMD-1951MD bildskärmar – Sony Corporation

Diagnostiska och behandlande strålningsprodukter – Brilliance CT 16 Air, 64, Big Bore, iCT, iCT SP, Ingenuity CT, Ingenuity Core, Ingenuity Core128 och Ingenuity Flex – Philips Healthcare

Diagnostiska och behandlande strålningsprodukter – Digital linjäraccelerator – Elekta Limited

Anestesi- och andningsstödjande produkter – IntelliSave AX700, Dameca MRI 508, SIESTA i TS , Siesta i Whispa och Siesta i Breasy – Dameca A/S

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – Philips IntelliVue-informationscentral (PIIC) iX – Philips Healthcare

Dentalprodukter – EXPERTlase och MASTERlase – KaVo Dental GmbH

Diagnostiska och behandlande strålningsprodukter – mobilt digitalt röntgensystem för radiografi DX-D 100 – Agfa Healthcare NV

Anestesi- och andningsstödjande produkter – Siesta i Breasy, Siesta i Whispa, Siesta i TS och Dameca MRI 508 – Dameca A/S

Medicinsk elektrisk/mekanisk utrustning – O2-sensorkomponent i CARESCAPE gasmoduler, gasmodulalternativet N-Caio och respektive serviceutbytesenheter – GE Healthcare Finland Oy

In vitro diagnostiska produkter – ADVIA Centaur och ADVIA Centaur XP – Siemens Healthcare Diagnostics, Inc.

Engångsprodukter – Ak-seriens enkelnålsslangar – Gambro Dasco S.p.A.

Diagnostiska och behandlande strålningsprodukter – Discovery MR750, Optima MR450w och Discovery MR750w – GE Medical Systems, LLC

Lex Maria

onsdag, oktober 17th, 2012

Bakgrunden till namnet Lex Maria är det misstag 1936 som ledde till att fyra patienter på Maria sjukhus i Stockholm avled till följd av felbehandling då de injicerades med desinfektionsmedel istället för med bedövningsmedel. Resultatet blev en kungörelse av den 15 januari 1937 i vilken styresemannen för en sjukhusinrättning ålades ett rapporteringsansvar till dåvarande Medicinalstyrelsen. Numera är det en bindande föreskrift som reglerar anmälningsskyldighet; SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria.

År 2000 skrev Socialstyrelsen i en artikel: ”En hämsko för anmälan till Socialstyrelsen kan vara att massmedia kan komma att redovisa det inträffade”.

År 2011 anmäldes 2093 händelser till Socialstyrelsen.

MedTechbloggen listar ett antal Lex Maria-anmälningar som rapporterats från några sjukhus i Sverige efter sommaren 2012:

Instrument kvar i patientens buk efter operation

Avled i komplikationer efter operation

Baby fick för hög antibiotikados

Nedsatt njurfunktion efter operation

Bedövades i fel ben

Patient med neurologiska symtom hamnade mellan stolarna

Tre timmars allvarlig störning i sjukhusets telefonifunktion

Kvarlämnad ledare efter inläggande av central venkateter

Information skrevs i journal för annan patient

Felaktiga bedömningar av inhyrd radiolog

Fyra fall av fördröjda svar om patologisk diagnostik av vävnadsprover

Felaktig ordination av läkemedel

Felaktig hantering av provsvar

Kabel till EKG-registreringsmaskin hamnar runt barnets hals

Provsvar förväxlades

Sjukvårdsområdet anmäler en händelse med strömavbrott

Sen diagnossättning

Felaktigt injektion av blodproppsförebyggande medel

Felaktig diagnos

Svar på ett vävnadsprov (biopsi) som tolkats fel

Provsvar som av misstag autosignerats i IT-stödet

Efter en nackoperation drabbades en man av en blödning i halsen

Fördröjd diagnos

Patient fick felaktigt utskrivet läkemedel via övningsmodulen i IT-systemet Cosmic

Brister i nationellt IT-verktyg för ordination av läkemedel

Fördröjd diagnos av bråck i mellangärdet

Gravid kvinna tvingades vänta på undersökning

Dödsfall i samband kärloperation

Utrustningen uppvisat säkerhetsbrister

Felmedicinering i samband med knäledsoperation

Felmedicinering

Fördröjt röntgensvar

Hjärtskada efter försenad transport

Grundsyftet med anmälningar enligt Lex Maria är att de skall vara en del i Vårdens avvikelsehanteringssystem. Förhoppningsvis, men kanske inte säkert, används de enskilda anmälningarna också för förbättringar, inte bara där de inträffat, utan av alla vårdgivare i hela landet.

Lex Maria-anmälningarna är också en outtömlig källa för bla. den medicintekniska branschen och ”uppfinnare”. Nya, förbättrade, produkter borde kunna bli resultatet!

Programvarufel – Buggar

torsdag, september 13th, 2012

MedTechbloggen har många gånger ställt frågan varför användare acceperar felaktigheter i system när man får förklaringen; ”det är bara några buggar”. Varför? Inom vården introduceras fler och fler system med programvara. Fler och fler system med olika programvara kopplas samman till större enheter. De felaktigheter i program inom vården det skrivs om i tidningar är oftast patientjournalsystem som havererar eller är omöjliga att arbeta i.

Journalsystemen är bara toppen på isberget. Felaktigheter förekommer i röntgensystem, analysutrustningar, desinficeringsapparater etc. Självklart sätts patientäkerheten på spel när programvara inte fungerar.

Några provokativa frågaor: Har programmerare, programvaruutvecklare för låg kompetens? För låg kompetens för att arbeta med livsuppehållande utrustning? Är det de tillverkande företagen som inte förstår att anställa rätt kompetens? Har de upphandlande enheterna fel eller inga krav vid upphandlingarna av medicinteknisk utrustning?

Buggar, jo jag tackar!

Här hittar du några länkar till Läkemedelsverkets lista över medicinteknisk säkerhetsinformation:

1,   2,   3,   4,   5,   6,   7,   8,   9,   10,   11,   12,   13,   14,   15,   16,   17,   18,   19,   20. Det finns många fler…

Det är inte några småföretag som inte klarar kraven på buggfritt; GE, Elekta, Siemens, Philips, Varian och många fler.

Hur ska det gå nu när eHälsa står och bankar på porten!?

 

Buggar kan döda

tisdag, mars 13th, 2012

Läkemedelsverket:

Philips Healthcare har meddelat att larmfunktionen mellan IntelliVue-patientmonitorer och den centrala övervakningsenheten kan utebli. Tillverkaren understryker att hälso- och sjukvårdspersonalen inte enbart ska förlita sig på larmfunktionen på den centrala övervakningsenheten förrän berörda monitorer har åtgärdats. Läkemedelsverket uppmanar alla användare av produkterna att anmäla eventuella tillbud till myndigheten.”

Här pratar vi liv och död. Såvitt MedTechbloggen förstår från IT-arkitekter och programmerare kommer det alltid att finnas buggar i den här typen av system. Vi pratar patientsäkerhet!

Krånglande journalsystem

onsdag, september 28th, 2011

Journalsystem inom vården som lägger av, är krångliga, inte är kompatibla etc hör vi om daglig dags.
Nu har några användare av Cambios journalsystem Cosmic bestämt sig för att tillsammans med tillverkaren komma tillrätta med alla brister.
Det är landstingen i Västmanland, Uppsala, Kronoberg, Kalmar, Östergötland, Jönköping och Värmland och vårdföretaget Capio som gör gemensam sak och sätter ner foten.
I dag finns stora skillnader i hur Cosmic används hos de åtta vårdorganisationerna, beroende på vilka moduler av systemet man använder och hur det är anpassat lokalt. De problem som flera har upplevt är förseningar samt bristande kvalitet i vissa projekt och leveranser från Cambio. För att identifiera och hitta lösningar på problemen har de gemensamt beställt en översyn av utvecklings- och leveransprocesserna.
Översynen pekar bland annat på brister vid utveckling av nya funktioner, behov av tydligt definierade roller och ansvar hos kunder och leverantör. Leverantörens tester av nya funktioner i systemet måste förbättras innan de nya funktionerna börjar användas i vården, för att säkerställa kvalitet och prestanda. MedTechbloggen vill påpeka att journalsystem är att ses som en medicinteknisk produkt och ska uppfylla kraven i det medicintekniska regelverket. Punkt slut!

Det fördjupade samarbetet mellan kunderna innebär nu bland annat att ett gemensamt underhållsavtal har tagits fram. Sedan tidigare pågår också utvecklingen av nya, förbättrade moduler för läkemedelshantering och remisshantering. En utökad samverkan kring införandet av olika e-tjänster riktat till medborgare/patienter planeras också.

Kronoberg först i Sverige

onsdag, maj 11th, 2011

MedTechbloggen gratulerar!
Landstinget Kronoberg är först i Sverige med att få ta emot den internationella utmärkelsen ”Stage 6 EMRAM Award för enastående prestationer” i att införa elektroniska journaler.
Organisationen HIMSS Analytics Europe delade ut priset i samband med eHealth Week 2011 i Budapest den 10 maj. Kronobergs får utmärkelsen för att man bedöms nå upp till den näst högsta graderingen, 6 av 7, för sitt arbete med att införa ett helt papperslöst journalsystem.Att vara ett Stage 6-sjukhus betyder att man bedömts av HIMSS Analytics och att man kan erbjuda ett välfungerande elektroniskt journalsystem på plats som stöd i patientvården och för uppföljning av kvalitet och resurser. Steg 6 är den näst högsta nivån som kan uppnås i EMRAM-skalan, och representerar en mycket avancerad nivå avseende implementering av elektroniska journaler. Den innefattar en säker rutin för administration av läkemedel och fullt infört PACS, samt förmåga att ge stöd till kliniska beslut och därmed vägledning för all sjukvårdspersonal avseende protokoll och resultat. HIMSS Analytics Europe har anpassat den respekterade HIMSS Analytics’ US EMR Adoption Model (US EMRAM) för den europeiska marknaden. För att kunna genomföra bedömning av EMRAM-invå samals data in från sjukhusens IT-direktörer, ledande befattningshavare och sjukvårdspersonal i hela Europa på årsbasis. De insamlade uppgifterna avser IT-processer, IT-miljöer, produkter, trender och övrig information som påverkar beslut om inköp.

Och, förhoppningsvis, att systemet är buggfritt! (Red. anmärkning)

Patientsäkerhet

torsdag, oktober 21st, 2010

I morgon är det invigning och kanske fest. Då invigs de första läkemedelsautomaterna på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Totalt ska under hösten 22 läkemedelsautomater installeras. Det är inte vilka automater som helst; den som ska plocka ut medicinen identifierar sig genom att trycka ett finger mot automatens display och slå in en kod. När du kommit in i automaten visas man till rätt fack. Tar man fel läkemedel ger maskinen ifrån sig en varningssignal. Omvårdnadschefen på avdelningen för kvalitet och patientsäkerhet, Stina Fransson Sellgren, säger att patientsäkerheten blir högre: ”Det går inte att göra fel. Om jag skulle ta ett läkemedel i ett annat fack ljuder en varningssignal. Detta gäller de läkemedel som säkerhetsklassats t ex narkotika, smärtstillande och sömntabletter. Dessa läkemedel registreras på patienten. Allt registreras också på mitt namn i automatens loggfil.”
MedTechbloggen har inte lyckats utröna vem som är tillverkare av automaten. Kan vi gissa på Health Tech AB?
MedTechbloggens stående varning när det gäller den här typen av produkter: Se upp för buggar!

Datastrul

tisdag, augusti 10th, 2010

Då har det hänt igen; datasystem i vården utslaget. Under flera dagar har patientliggarna på akuten vid skånska sjukhus varit utslagna. Personalen har återgått till spiralblock och blyertspenna. Vid SUS i Malmö har man infört höjt beredskapsläge. Trots det ser man att patientsäkerheten är i fara.
”Experterna vet inte vad som är fel, och det är väldigt problematiskt. Det händer då och då att det blir problem med patientliggaren men då brukar vi kunna lösa det snabbt”, säger Svante Normark, sektionsledare på Sus i Malmö, till Sydsvenskan.
MedTechbloggen satsar på att det är en bugg. Från IT-världen har vi förstått att ”buggar måste vi acceptera”. Varför?, kan MedTechbloggen inte fatta. Om det ”då och då” är problem med systemet borde det inte enbart vara quick fix som gäller utan att gå till botten med problemet. Småfel blir alltid en krasch i slutänden inom alla branscher.

Bättre med papper och penna

onsdag, februari 25th, 2009

Jag har trott att Sverige låg långt fram när det gäller kompetens inom IT. Men läser man artikeln i ITiVården undrar man. Är vi så klantiga, eller har vi inkompetenta offentliga upphandlare. Eller saknas kunskap hos användarna som då inte kan ställa riktiga krav? Det kanske är så att vi vant oss vid att buggar är något som är fullt normalt! Hur ska vi våga satsa på e-health?